Tollwut: Das Wichtigste zu Übertragung, Erkrankung und Impfung
Tollwut ist eine weltweit verbreitete Zoonose verursacht durch neurotrope Viren der Gattung Lyssavirus. Sie führt fast ausnahmslos zum Tod der Infizierten.
Es sterben weltweit jährlich rund 60.000 Menschen an Tollwut (WHO). Die meisten Todesfälle kommen in Asien und Afrika vor, wobei es eine hohe Dunkelziffer gibt. Natürliche Reservoire sind hauptsächlich Fleischfresser (Karnivoren, z.B. Hunde, Füchse, Marderhunde, Waschbären und Stinktiere) und Fledertiere (Chiroptera). Der Hauptüberträger auf den Menschen stellen weltweit (streunende) Hunde dar. Ebenfalls ein hohes Risiko stellen (oft illegal) importierte Tiere dar. Ein Verdacht auf Tollwut ist umgehend an das Veterinär- und das Gesundheitsamt zu melden.
Tollwutviren konnten auch in Nagetieren nachgewiesen werden (z.B. Eichhörnchen, Ratten, Mäuse, Murmeltiere, Biber, Hasen). Bisher kam es von diesen Spezies allerdings nicht zu einer Übertragung auf den Menschen. Deshalb wird keine PEP (Postexpositionsprophylaxe) nach Exposition zu Nagetieren empfohlen.
Übertragungswege
Der Hauptübertragungsweg auf den Menschen stellt in der Regel der Biss eines Tieres dar. Möglich ist auch eine Ansteckung über direkten Kontakt von Schleimhäuten oder oberflächlichen Hautverletzungen zu infektiösem Speichel infizierter Tiere. Sehr selten sind Übertragungen durch, z.B. Organtransplantation von unerkannt mit Tollwutviren infizierten Spendern oder durch Aerosolübertragung über (z.B. in Höhlen) aufgewirbelten Fledermauskot. Allein durch den bloßen Kontakt zu Fledermäusen ist von einer Infektionsgefahr auszugehen und grundsätzlich unverzüglich eine PEP (Postexpositionsprophylaxe) durchzuführen. Das Vorkommen von Fledermaustollwut kann nirgends ausgeschlossen werden und deshalb sollten Fledermäuse in freier Natur nur mit entsprechender Schutzausrüstung berührt werden. Eine grundsätzliche Besonderheit von tollwütigen, wildlebenden Tieren ist, dass sie zu Beginn der Erkrankung oftmals ihre Scheu vor Menschen verlieren.
Das bloße Berühren eines tollwutverdächtigen Tieres oder Kontakt zu dessen Blut, Urin oder Kot sind nicht infektiös, sofern die eigene Haut intakt ist.
Inkubationszeit
Die Inkubationszeit beim Menschen ist mit fünf Tagen bis hin zu mehreren Jahren beschrieben, durchschnittlich sind es zwei bis drei Monate. Das zeitliche Auftreten von ersten Symptomen ist abhängig vom Ort der Virus-Einbringung in den Körper, der Virusspezies und der immunologischen Kompetenz der betroffenen Person. Bei ZNS-nahen oder stark innervierten Eintrittspforten (z.B. Bissverletzungen an Händen, Kopf, Schulter) sind die Inkubationszeiten oft kürzer. Kinder sind aufgrund ihrer geringeren Körpergröße besonders gefährdet.
Der Tod tritt nach dem Auftreten erster Symptome innerhalb von nur sieben bis zehn Tagen ein. Es gibt keine Therapie.
Infektionsrisiko
Durch die orale Immunisierung von Füchsen gilt Deutschland seit 2008 als frei von „terrestrischer Tollwut“ (=Tollwut bei Tierarten, die auf dem Boden leben). Ein erhöhtes Infektionsrisiko besteht hauptsächlich bei Reisen in Länder mit endemischer Tollwut. Für Reisen in diese Länder ist die präexpositionelle Tollwutimpfung sinnvoll, insbesondere bei vorhersehbarem Tierkontakt oder längerem Aufenthalt in Gebieten mit schlechter Gesundheitsversorgung. Bei beruflichem oder sonstigem engem Kontakt zu Fledermäusen ist auch in Deutschland eine präexpositionelle Immunisierung vorzunehmen. Diese Personen sollten zudem regelmäßig eine Auffrischimpfung entsprechend den Fachinformationen der Impfstoffe erhalten. Bei Personen mit besonders hohem Risiko, z.B. Umgang mit Tollwutviren im Labor, sollte durch halbjährliche Untersuchungen auf neutralisierende Antikörper überprüft werden, ob der Schutz ausreichend ist. Wenn der Antikörperspiegel unter 0,5 IE/ml Serum liegt, ist eine Auffrischimpfung sinnvoll. Wenn TierärztInnen, JägerInnen und Forstpersonal in Deutschland nicht mit Fledermäusen arbeiten, sind für diese Personengruppen keine präexpositionellen Impfungen notwendig, sofern es in ihrem Gebiet nicht zu neu aufgetretenen Fällen von Wildtiertollwut gekommen ist.
Präexpositionsprophylaxe
Die Präexpositionsprophylaxe wird seitens der deutschen Fachgesellschaften mit drei Impfstoffdosen empfohlen, welche vor der möglichen Exposition an den Tagen 0, 7 und 21 gegeben werden sollten. Für den Ei-basierten Totimpfstoff ist für immungesundene Erwachsene bis zum 65. Lebensjahr auch ein Schnellschema mit verkürzten Zeitabständen (Tag 0, 3 und 7) zugelassen. Für beide Impfstoffe ist ein Schnellschema mit nur 2 Impfstoffdosen (Tag 0 und 7) zugelassen. Letzteres wird seit 2018 von der WHO, auch mit Blick auf Impfstoffknappheit in vielen Ländern des Globalen Südens, empfohlen. Auffrischimpfungen sind für den Ei-basierten Impfstoff nach 2 - 5 Jahren vorzunehmen. Für den in Vero-Zelllinien (Nierenzellen der grünen Meerkatze) hergestellten Impfstoff sind Auffrischimpfungen auf Grundlage des Expositionsrisikos sowie serologischer Tests zum Nachweis Tollwutvirus-neutralisierender Antikörper (≥ 0,5 I. E./ml) empfohlen. Die Impfstoffe sind auch während einer Impfserie austauschbar.
Postexpositionelle Maßnahmen für die Wundversorgung
Grundsätzlich sollte jede verdächtige Bissverletzung sofort und intensiv mit Wasser und Seifenlösung gereinigt werden, wobei tiefere Bissverletzungen mit Hilfe eines Katheters gespült werden können. Die Wunde sollte möglichst nicht genäht oder verätzt werden. Eine Überprüfung des Tetanus-Impfstatus sollte bei jeder erheblichen Verletzung stattfinden.
Besteht der Verdacht einer Kontamination der Wunde mit Tollwut-infiziertem Speichel, sollte darüber hinaus umgehend eine PEP (Postexpositionsprophylaxe) erfolgen. Ein solcher Verdacht gilt insbesondere dann als gegeben, wenn ein Einfangen des verursachenden Tieres nicht möglich war und auch sonst keine näheren Angaben über den Impfstatus des Tieres vorliegen. Tollwutimpfstoff kann in solchen begründeten Fällen auch über entsprechende Notfalldepots bezogen werden.
Die Durchführung der PEP sollte so schnell wie möglich erfolgen, aufgrund der oftmals langen Inkubationszeit (meist Wochen bis Jahre) ist ein Nachholen der PEP jedoch auch zu einem späteren Zeitpunkt möglich und sinnvoll.
Eine korrekt durchgeführte PEP hat eine Schutzwirkung bei Immungesunden von nahezu 100 %.
Schemata für Impfserien zur PEP (Postexpositionsprophylaxe) für nicht oder nicht vollständig vorgeimpfte Personen:
- Essen-Schema: je eine Impfstoffdosis an den Tagen 0, 3, 7, 14 und 28
- Zagreb-Schema: zwei Impfstoffdosen am Tag 0 (zeitgleich), je eine weitere Impfstoffdosis an den Tagen 7 und 21 (0, 0, 7, 21)
| Grad der Exposition | Art der Exposition durch ein tollwutverdächtiges oder tollwütiges Wild- oder Haustier oder eine Fledermaus |
Nicht oder nur unvollständig vorgeimpfte Personen - Postexpositionelle Immunprophylaxe (Fachinformationen beachten) |
Vollständig grundimmunisierte Personen - Postexpositionelle Immunprophylaxe (Fachinformationen beachten) |
|---|---|---|---|
| I | Berühren/Füttern von Tieren, Belecken der intakten Haut | Keine Impfung | Keine Impfung |
| II | Nicht blutende, oberflächliche Kratzer oder Hautabschürfungen, Lecken oder Knabbern an der nicht intakten Haut |
Tollwut-Impfserie |
Immunisierung mit zwei Impfstoffdosen im Abstand von drei Tagen |
| III | Bissverletzungen oder Kratzwunden, Kontakt von Schleimhäuten oder Wunden mit Speichel (z.B. durch Lecken), Verdacht auf Biss oder Kratzer durch eine Fledermaus oder Kontakt der Schleimhäute mit einer Fledermaus | Tollwut-Impfserie, simultane Verabreichung von Tollwut-Immunglobulin (20 IE/kg Körpergewicht) |
Immunisierung mit zwei Impfstoffdosen im Abstand von drei Tagen |
| Grad der Exposition |
|---|
I Art der Exposition durch ein tollwutverdächtiges oder tollwütiges Wild- oder Haustieroder eine Fledermaus Berühren/Füttern von Tieren, Belecken der intakten Haut
Nicht oder nur unvollständig vorgeimpfte Keine Impfung
Vollständig grundimmunisierte Personen - Keine Impfung |
II
Art der Exposition durch ein tollwutverdächtiges oder tollwütiges Wild- oder Haustieroder eine Fledermaus Nicht blutende, oberflächliche Kratzer oder Hautabschürfungen,Lecken oder Knabbern an der nicht intakten Haut
Nicht oder nur unvollständig vorgeimpfte Tollwut-Impfserie
Vollständig grundimmunisierte Personen - Immunisierung mit zwei Impfstoffdosen im Abstand von drei Tagen |
III
Art der Exposition durch ein tollwutverdächtiges oder tollwütiges Wild- oder Haustieroder eine Fledermaus Bissverletzungen oder Kratzwunden, Kontakt von Schleimhäuten oder Wunden mit Speichel (z.B. durch Lecken), Verdacht auf Biss oder Kratzer durch eine Fledermaus oder Kontakt der Schleimhäute mit einer Fledermaus
Nicht oder nur unvollständig vorgeimpftePostexpositionelle Immunprophylaxe (Fachinformationen beachten) Tollwut-Impfserie, simultane Verabreichung von Tollwut-Immunglobulin (20 IE/kg Körpergewicht)
Vollständig grundimmunisierte Personen -Postexpositionelle Immunprophylaxe (Fachinformationen beachten) Immunisierung mit zwei Impfstoffdosen im Abstand von drei Tagen |
Nicht oder nur unvollständig geimpfte Personen
Bei Grad-II-Exposition: Immunisierung mit einem Tollwut-Impfstoff nach dem Schema nach Essen oder Zagreb.
Bei Grad-III-Exposition: Zusätzlich simultane Gabe von Tollwut-Immunglobulin an Tag 0.
Vollständig grundimmunisierte Personen
Bei Personen mit einer vollständigen präexpositionellen Grundimmunisierung besteht die Immunprophylaxe bei einer Grad-II- oder Grad-III-Exposition aus zwei Impfstoffdosen an den Tagen 0 und 3. Die Verabreichung von Immunglobulinen ist nicht erforderlich (Ausnahme: Personen mit Immundefizienz).
Wie ist das Tollwut-Immunglobulin zu verabreichen?
Die Verabreichung von Tollwut-Immunglobulin hat simultan mit der ersten Impfstoffdosis zu erfolgen. Die Injektion des Immunglobulins kann bis zu sieben Tage nach der ersten Impfstoffdosis nachgeholt werden. Das Immunglobulin sollte mit 20 IE/kg Körpergewicht dosiert und möglichst tief intramuskulär in die Wunde sowie um die Wunde herum appliziert werden. Wenn es eine verbleibende Menge gibt, dann wird diese intramuskulär an einer möglichst weit vom Injektionsort des Impfstoffs entfernten Körperstelle injiziert.
Referenzen
1. Epid Bull 39, 2022
2. Epid Bull 14, 2024
3. Rothe et al., Reiseimpfungen – Hinweise und Empfehlungen, Flug und Reisemed. 2024, 31; 54-86
4. Fachinformation Verorab, April 2024
