Malaria: Schutz und medikamentöse Prophylaxe

3. Welche Formen der medikamentösen Prophylaxe gibt es?

Bei Reisen in Malariagebiete mit hohem Risiko für eine Infektion ist zusätzlich zu den Repellents auch eine medikamentöse Chemoprophylaxe sinnvoll. Von einem besonders hohen Risiko ist in Subsahara-Afrika, einigen Gebieten Asiens, Ozeaniens und Südamerikas auszugehen. 

Generell gilt bei Auftreten von Fieber in Gebieten mit Malariarisiko (auch unabhängig von eventuell eingenommener Chemoprophylaxe): Es sollte immer zeitnah ärztliche Hilfe aufgesucht werden, um abklären zu können, ob eine Malariainfektion vorliegt oder das Fieber durch eine andere Infektionskrankheit verursacht worden ist. In Gebieten, in denen ein geringes oder mittleres Malariarisiko herrscht, ist eine medikamentöse Prophylaxe nicht empfohlen. Hier ist ein guter Mückenschutz durch die oben genannten Maßnahmen angezeigt. Bei Aufenthalt in Gebieten mit mittlerem Malariarisiko und gleichzeitig fehlendem zuverlässigem Zugang zu medizinischer Versorgung innerhalb von 48h ist es möglich, nach guter Aufklärung den Reisenden eine notfallmäßige Selbstbehandlung mitzugeben. Zu bedenken ist allerdings, dass die Reisenden oftmals unsicher sind, wann die notfallmäßige Selbsthandlung anzuwenden ist. In Gebieten mit einem mittlerem Malariarisiko kann bei Fieber, sofern ärztliche Hilfe innerhalb von 48h erreichbar ist, zunächst auf die Einnahme der notfallmäßigen Selbstbehandlung verzichtet werden. Ist keine ausreichende medizinische Versorgung innerhalb von 48h zu erreichen und hält das Fieber länger als 24h an, dann sollte die notfallmäßige Selbstbehandlung eingenommen werden. 

Zur Malariaprophylaxe stehen folgende Medikamente zur Verfügung: Atovaquon/ Proguanil, Doxycyclin (keine EMA-Zulassung für diese Indikation, Off-Label-Use) und Mefloquin. Dazu kommt Arthemether/Lumefantrin als Option für die Therapie und notfallmäßige Selbstbehandlung.

^{Tabelle 1. Dosierung der Medikamente für Erwachsene zur Therapie und Prophylaxe}

Für die Prophylaxe von Kindern stehen die Formulierungen von Atovaquon/Proguanil in einer Junior-Dosierung zu Verfügung, alternativ besteht auch die Möglichkeit der Verwendung von Mefloquin. Hierbei ist zu beachten, dass Mefloquin in Deutschland nicht mehr auf dem Markt ist, eine Zulassung der EMA besteht jedoch weiterhin. Das Medikament kann bei Bedarf im Ausland bestellt werden. Gerade bei Kindern ist die einmalige Gabe pro Woche ein Vorteil. Es ist das einzige Medikament, das zu Malariaprophylaxe in der Schwangerschaft zugelassen ist. Der Grund für die Rücknahme vom deutschen Markt liegt im Nebenwirkungsprofil des Wirkstoffs. Insbesondere bei Erwachsenen können unter Mefloquin vermehrt psycho-vegetative Beschwerden wie Albträume, depressive Verstimmungen, epileptische Anfälle, psychotische Symptome, Schwindel, Gleichgewichtsstörungen und Sehstörungen auftreten. Deshalb darf Mefloquin nicht eingesetzt werden bei Personen die Tätigkeiten ausführen, welche volle Aufmerksamkeit und ungestörte Feinmotorik erfordern. So kann die Fähigkeit zum Führen von Fahrzeugen und Flugzeugen, zum Bedienen von Maschinen, zum Tiefseetauchen oder zum Arbeiten ohne sicheren Halt während und bis zu 3 Wochen nach der Anwendung von Mefloquin vermindert sein. Wenn Nebenwirkungen auftreten, dann typischerweise innerhalb der ersten zwei Tabletteneinnahmen. Deshalb sollte bei Erstverordnung auch zwei bis drei Wochen vor Abreise mit der Einnahme begonnen werden, um eventuelle Unverträglichkeit auszuschließen. Sollten Beschwerden auftreten, ist im Anschluss noch genügend Zeit, die Medikation zu wechseln. Bei der Einnahme von Mefloquin ist außerdem auf die Wechselwirkung mit anderen Substanzen zu achten, z.B. trizyklische Antidepressiva, Alkohol, Antipsychotika, Tramadol, Bupropion und selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer. 

Doxycyclin ist für Schwangere, Stillende und Kindern unter 8 Jahren kontraindiziert. Für die Einnahme ist zu beachten, dass bei gleichzeitigem Konsum von Milchprodukten die Wirksamkeit von Doxycyclin stark herabgesetzt sein kann.

^{Tabelle 2. Dosierung der Medikamente zur Prophylaxe für Kinder. Zu beachten ist, dass Doxycyclin generell keine Zulassung zur Malariaprophylaxe hat. Angegebene Mengenangaben wie 1/8, 1/4, ¾, sollten von einer Apotheke für den gesamten Reisezeitraum portioniert zubereitet werden.} 

Artemisinin-Kombinationspräparate und Artemether/Lumefantrin sind ausschließlich zur Therapie zugelassen und für die Prophylaxe nicht geeignet.  Diese Präparate können zur notfallmäßigen Selbstbehandlung eingesetzt werden, wobei die Resistenzlage in Südostasien und weltweit zu beachten ist.

4. Prophylaxe gegen Plasmodium vivax/ ovale (Malaria tertiana)

Die Prophylaxe ist vornehmlich gegen P. falciparum gerichtet. In der Regel sind schwere oder gar tödliche Krankheitsverläufe bei Malaria-tertiana-Erkrankungen selten. Bei der Malaria Tertiana können jedoch sogenannte Hypnozoiten in der Leber zurückbleiben und nach Wochen bis Jahre zu einem Rezidiv führen. Für die Behandlung dieser Leberstadien sind Primaquin oder Tafenoquin geeignet. Beide Medikamente sind in Deutschland nicht zugelassen, lassen sich aber aus dem Ausland beziehen. Vor einer Behandlung mit diesen Substanzen sollte jedoch ein Glukose-6-Dehydrogenase Mangel (G6PD-Mangel) ausgeschlossen werden.